ردیابی یک مشکل برای یافتن دلایل، سرچشمه‌ها و راه‌حل‌های آن
در پزشکی، بین درمان علائم بیماری و درمان واقعی و ریشه‌ای آن بیماری تفاوت وجود دارد. برای مثال، یک مچ‌ِدست شکسته واقعاً دردناک است! اما مسکن تنها علائم درد را از بین می‌برد و شکستگی بر سر جای خود باقی است. شما برای درمان صحیح مچ‌ِدست خود و ترمیم استخوان‌های آسیب‌دیده، به درمان متناسب و زمان کافی نیاز دارید.
اما زمانی که مشکلی در محل کارتان به‌وجود می‌آید چه می‌کنید؟ آیا مستقیماً و بی‌درنگ اقدام می‌کنید و علائم درد را درمان می‌کنید یا این که تأمل می‌کنید تا متوجه شوید که آیا مشکل عمیق‌تری وجود دارد که به توجه شما نیاز داشته باشد؟ اگر فقط نشانه‌ها را رفع کنید، یعنی آنچه را که در ظاهر (سطح ماجرا) می‌بینید را حل نمائید، مشکل قطعاً بازگشت خواهد داشت و نیاز به درمانِ دوباره و دوباره پیدا خواهد کرد.
روش “تجزیه و تحلیل ریشه مشکل” را یاد بگیرید تا مشکلات را راحت‌تر حل کنید. هرچند اگر شما نگاه دقیق‌تری برای فهمیدن ریشه مشکل داشته باشید، می‌توانید سیستم‌های زیربنایی و فرآیندها را اصلاح کنید تا مشکل به خوبی برطرف شود.
آنالیز علت ریشه مشکل RCA) Root Cause Analysis )، یک تکنیک محبوب و پراستفاده است، که به مردم کمک می‌کند تا به این سؤال اساسی پاسخ دهند، که چرا این مشکل در وهله اول رخ داده است. هدف این تکنیک، شناسایی ریشه مشکل، با استفاده از یک مجموعه مراحل مشخص، با ابزارهای مرتبط، برای یافتن علت اصلی مشکل است، به‌طوری‌که شما می‌توانید:
۱. دریابید که واقعاً چه اتفاقی افتاده است.
۲. تعیین علت این که چرا این اتفاق افتاده است.
۳. مشخص کردن این که چه کاری باید انجام دهید تا احتمال رخداد دوباره مشکل را کاهش دهید.
RCA فرض می‌کند که سیستم‌ها و حوادث به‌یکدیگر مربوط هستند و ممکن است عملی در یک ناحیه باعث فعال شدن عمل دیگری در ناحیه دیگر، و به‌همین ترتیب اتفاقات وابسته دیگری – بشود. با ردیابی این اتفاقات، می‌توانید کشف کنید که کجا این مشکل شروع شده است و همچنین چگونه این اتفاق به مشکلات و نشانه‌هایی که اکنون در معرض آنها قرارگرفته‌اید، منجر شده است.
RCA به هر سه نوع این علت‌ها نگاه می‌کند و آنها را مورد بررسی قرار می‌دهد. این موضوع شامل بررسی الگوهای اثرات منفی، پیدا کردن معایب پنهان در سیستم و کشف اقدامات خاصی که به مشکل مرتبط هستند، می‌باشد. این موضوع اغلب، به این معنی است که، RCA، بیش از یک دلیل را نشان می‌دهد.
شما می‌توانید RCA، را تقریباً در تمام موقعیت‌ها استفاده کنید. چگونگی انجام تحقیقات شما، مستلزم یک قضاوت خوب و منطقی است. روی کاغذ می‌توان ریشه‌یابی مسائل را تا عصر حجر ادامه داد، اما این تلاش منتج به هدف مفیدی نمی‌شود. کاری که لازم است انجام دهید این است که حواستان به علت‌های مهمی که می‌توانند تغییر کنند باشد.
پروسه آنالیز ریشه‌های مشکل:
RCA، دارای پنج گام قابل شناسایی است.
گام اول: مشکل را تعریف کنید.
• در رابطه با این مشکل چه اتفاقی افتاده است؟
• نشانه‌های خاص مشکل کدام هستند؟
گام دوم: جمع‌آوری داده‌ها
• چه اثرات و نشانه‌هایی دارید که اساساً مشکلی وجود دارد؟
• این مشکل چه مدت است که وجود دارد؟
• تأثیرات این مشکل چه هستند؟
شما قبل از اینکه بتوانید، به عوامل تأثیرگذار بر شکل‌گیری این مشکل و تأثیرات خود مشکل نگاه کنید، لازم است وضعیت را کاملاً تجزیه و تحلیل کنید. برای اینکه بالاترین اثربخشی را از این تکنیک به دست آورید پیشنهاد می‌کنم، همه افراد مرتبط با موضوع را جمع کنید و از آنها نظرسنجی کنید – (تمام کسانی که این وضعیت را درک می‌کنند، مانند کارکنان خط تولید در یک شرکت تولیدی یا دانشجویان‌تان در کلاس). افرادی‌که بیشتر با مشکل آشنا هستند، می‌توانند به شما در درک بهتر مسائل کمک کنند.
با استفاده از این فرآیند، شما می‌توانید با نگاهی متفاوت وضعیت مشابهی را از دیدگاه‌های مختلف مورد بررسی قرار دهید، مسائلی مانند:
مشتری‌ها، افرادی (کارمندان) که راه‌حل‌ها را اجرا می‌کنند، فرآیندهای موجود در کسب و کار که تحت تأثیر قرار می‌گیرد، نگرش‌های بین‌المللی، مسئول این فرایند و محدودیت‌های محیطی.
گام سوم: شناسایی فاکتورهای احتمالی مرتبط
• کدام رویدادها منجر به شکل‌گیری مشکل شده‌اند؟
• چه شرایطی به این مشکل امکان بروز داده‌اند؟
• چه مشکلات دیگری حول مشکل اصلی شکل گرفته‌اند؟
در این مرحله، تا حد امکان، عوامل متنوع و بیشتری را شناسایی کنید. اغلب افراد یک یا دو عامل را شناسایی می‌کنند و سپس باز می‌ایستند، اما این کافی نیست. با RCA، شما نمی‌خواهید درمان ساده و آسان را برای واضح‌ترین علل مشکل به‌کار ببرید، بلکه شما می‌خواهید عمیق‌تر به موضوع و درمان آن بپردازید.
از این ابزارها برای کمک به شناسایی عوامل مرتبط استفاده کنید:
• قدردانی
برای تعیین تمام عواقب احتمالی یک موضوع از حقایق استفاده کنید و بپرسید “که چی؟”
• پنج چرا
بپرسید چرا؟” تا زمانی که به ریشه مشکل برسید.
• تکه کردن (به قطعات کوچک تقسیم کردن)
به منظور درک بهتر تصویر بزرگ‌تر، یک مشکل را به قطعات کوچک و جزئی تقسیم کنید.
• نمودارهای علت و معلول
برای پی بردن به این که مشکل از کجا آغاز شده است یک نمودار از تمام عوامل احتمالی تهیه کنید.
گام چهارم: شناسایی علت یا علل ریشه
• چرا عامل مشکل وجود دارد؟
• دلیل واقعی رخ دادن مشکل چیست؟
برای درک ریشه‌های هر مشکل، از همان ابزارهایی استفاده کنید که برای شناسایی عوامل علل مشکل (در مرحله سوم) استفاده کردید، این ابزارها برای تشویق شما به درک عمیق‌تر موضوع، در هر سطح علت و معلولی طراحی شده‌اند.
گام پنج: توصیه و اجرای راه‌حل‌ها
• برای پیشگیری از وقوع دوباره این مشکل، چه‌کاری می‌توانید انجام دهید؟
• راه‌حل مورد نظر چگونه اجرا می‌شود؟
• چه کسی مسوول آن خواهد بود؟
• ریسک‌های اجرای راه‌حل چه هستند؟
روند علت و معلول خود را تجزیه و تحلیل کنید و تغییراتی که برای سیستم‌های مختلف مورد نیاز می‌باشند را شناسایی کنید. همچنین مهم است که برای پیش‌بینی اثرات راه‌حل خود، برنامه‌ریزی کنید. به این ترتیب، قبل از وقوع، می‌توانید شکست‌های احتمالی را نیز مشاهده کنید. یکی از راه‌های انجام این کار این است که از حالت شکست و تجزیه و تحلیل اثر استفاده کنید.
روش‌های دیگر
روش FMEA که مخفف Failure Mode and Effects Analysis است، بر مبنای ایده تجزیه و تحلیل ریسک پایه‌گذاری شده است تا نقاطی را شناسایی کند که در آن یک راه حل می‌تواند ناکام بماند. FMEA همچنین یک سیستم عالی برای پیاده‌سازی در سراسر سازمان شما است. سیستم‌ها و فرآیندهایی که در ابتدا از FMEA استفاده می‌کنند، به احتمال زیاد مشکلاتی کمتری را برای RCA در آینده خواهند داشت.
آنالیر تاثیرات هم یک ابزار مفید است. این ابزار به شما کمک می‌کند تا عواقب احتمالی مثبت و منفی تغییرات را در قسمت‌های مختلف یک سیستم یا سازمان بررسی کنید.
یکی دیگر از استراتژی‌های بزرگ، روش کایزن Kaizen یا «بهبود مستمر» می‌باشد. این ایده‌ای است که، تغییرات دائمی کوچک، در مجموع سیستم‌های بهتری را ایجاد می‌کند. کایزن همچنین تأکید می‌کند که افراد نزدیک به یک فرآیند باید نقاطی را برای بهبود آن، تعیین کنند. با فرآیند کایزن در شرکت شما، علل ریشه مشکلات را می‌توان به‌سرعت و به‌طور مؤثر شناسایی و حل و فصل کرد.
نکات کلیدی
تجزیه و تحلیل ریشه مشکل، یک فرآیند مفید برای درک و حل آن مشکل است.
بفهمید که چه اثرات منفی‌ای رخ می‌دهد. سپس، به سیستم‌های پیچیده اطراف آن مشکلات نگاه کنید و نکات کلیدی شکست را شناسایی کنید. در نهایت، راه‌حل‌هایی برای رفع این نکات کلیدی پیدا کنید و یا علل ریشه‌ای مشکل را تعیین کنید.
شما می‌توانید از ابزارهای بسیاری برای پشتیبانی از فرآیند RCA خود استفاده کنید. دیاگرام‌های علت و معلولی و پنج “چرا” به طور جدی در این فرآیند مؤثر هستند و از آن جدایی ناپذیرند، در حالی‌که FMEA و کایزن به کم کردن نیاز به RCA در آینده، می‌انجامند.
به‌عنوان یک ابزار تحلیلی، RCA یک روش بنیادین برای انجام یک بررسی کلی و جامع در مورد مشکلات مهم و همچنین رویدادها و عواملی که سبب ایجاد شدن آنها است، می‌باشد.
ترجمه و تدوین: ناهید بوداغی
منبع